IA brasileira auxilia planos de saúde a economizar milhões evitando desperdícios
22 de agosto de 2025
IA da Triágil identifica irregularidades, evita desperdícios assistenciais e diminui o tempo de aprovação de exames, além de evitar multas diante da nova resolução normativa da ANS, RN 623
O setor de Saúde Suplementar, que abrange serviços privados de assistência médica regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), está conseguindo economizar milhões com uma solução de Inteligência Artificial (IA) para auditoria em saúde, a IA da startup carioca Triágil, empresa fundada pelos executivos Gustavo Rocha, engenheiro de formação, e Fábio Madureira, médico-cirurgião digestivo e oncológico.
Os resultados positivos com a IA, segundo os fundadores, estão diretamente relacionados ao trabalho que prima por uma regulação eficiente, automatização dos processos e redução de desperdícios, além de combate à fraude. Na prática, as soluções de IA da Triágil funcionam como auditores digitais, com atuação em três frentes principais: regulação em saúde suplementar, com uma plataforma específica para adequação à RN 623; automação de processos em operadoras de saúde, incluindo gestão de sinistralidade em planos de saúde; e controle de desperdícios, com tecnologia capaz de identificar e prevenir irregularidades que custam bilhões.
A aposta da Triágil tem sido combinar estrategicamente o potencial dos mais variados algoritmos de IA, extensa base de dados assistencial e protocolos clínicos (criados sob a supervisão do Dr. Fábio Madureira) 100% proprietários, mas adaptáveis a cada operadora de saúde. “A empresa atende três diferentes tipos de operadoras de saúde: Unimeds, Autogestões e Medicina de Grupo. Temos como clientes mais de 60 operadoras, incluindo nomes como Unimed Campinas, Unimed Campo Grande, Unimed Grande Florianópolis, Leve Saúde e BRF Saúde. Atualmente, nossa IA aprende com mais de 7 milhões de beneficiários atendidos por estas operadoras, o que permite a elas um ganho de eficiência significativo”, afirma Gustavo Rocha, fundador e CEO da Triágil.
No quesito de redução de custos assistenciais, Rocha explica que a IA é muito efetiva e se demonstra em cases de vários clientes. “Nossa IA já identificou e evitou gastos da ordem de R$ 16 milhões com desperdícios, em uma única operadora que autorizava procedimentos sem conseguir dar conta de fazer uma análise técnica adequada. Em outra operadora no RJ do Brasil, trouxemos uma economia potencial de R$ 44 milhões no uso da IA”, explica.
“Tivemos o caso de um cliente do Nordeste que economizou R$ 64 mil mensalmente com auditoria externa no início do projeto com nossa solução. Uma operadora de plano em Goiás teve uma economia no primeiro mês para sua atual força de trabalho de 396 horas por mês. No Espírito Santo, aceleramos em cinco vezes o tempo médio das análises de autorizações de exames. Acreditamos que garantir uma regulação eficiente, automatizando processos e reduzindo desperdícios, ineficiências, fraudes e abusos, é fundamental para viabilizar uma saúde suplementar sustentável. Isso promove uma concorrência saudável entre os players, melhora a experiência dos stakeholders envolvidos e contribui para preços mais acessíveis aos consumidores”, ressalta o CEO.
Além da eficiência operacional, um dos principais focos da IA da Triágil é o combate a fraudes no sistema. Um estudo da PwC identificou que os prejuízos com fraudes podem variar de R$ 20 bilhões a R$ 34 bilhões e afetam 10% das receitas das operadoras de planos de saúde no Brasil. “Em uma operadora de planos de saúde, houve uma redução de custos em R$ 11 milhões, pois a IA identificou tratamentos suspeitos de pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), área que é particularmente vulnerável a fraudes no setor, e apontou as fraudes para os auditores responsáveis”, conta o executivo.
Novas exigências de transparência e rastreio dos procedimentos da ANS representam marco na Saúde Suplementar
A recente Resolução Normativa 623 da Agência Nacional da Saúde Suplementar (ANS) é um marco regulatório para o setor, pois exige que as operadoras adotem processos mais transparentes e rastreáveis no processo de regulação e autorização prévia de procedimentos (exames, cirurgias, etc.) na saúde suplementar. A lei entrou em vigor em julho de 2025 e há necessidade de compliance.
“A IA da Triágil facilita a adequação das operadoras nesta transição, garante conformidade e reduz riscos, como atrasos e multas. A tecnologia otimiza a autorização prévia com análises técnicas precisas feitas em segundos pela IA, totalmente fundamentadas, mas sem perder a agilidade e segurança. Reduzimos riscos de não conformidade, aceleramos decisões clínicas e apoiamos nossos clientes no embasamento de negativas, quando necessárias”, explica Gustavo Rocha, CEO.
O Dr. Fábio Madureira, diretor-médico da empresa, ressalta que adotar práticas de automatização na regulação em saúde não substitui o profissional humano, nem desumaniza ou prejudica de alguma forma o paciente. Ao invés disto, estas práticas ampliam a capacidade destes profissionais, permitindo decisões mais rápidas e precisas, melhor documentação e aperfeiçoamento destes processos, trazendo mais transparência e eficiência para todos.
“Nossa plataforma identifica riscos, eventos suspeitos e desperdícios com 95% de assertividade, liberando tempo precioso dos auditores humanos para análises estratégicas. A IA é treinada para pensar como um auditor e realiza em segundos um complexo processo de análise individual para cada ‘pedido’, o que em processos usuais pode levar dias. Os pedidos simples ou com documentações corretas são liberados rapidamente pela IA e a análise de pedidos mais complexos, inconsistentes ou discutíveis é levada à atenção dos auditores para que estes validem ou agreguem às análises. E o interessante é que ambos aprendem continuamente com este processo cíclico”, afirma Dr. Madureira.
A tecnologia, conforme explica o diretor-médico da Triágil, é integrada a qualquer software de gestão empresarial (ERPs) que o cliente utilize, e tem sido vista como “uma aliada estratégica considerando que o desafio das operadoras para oferecer saúde de qualidade é ter profundo conhecimento dos beneficiários. Somado a isso, é preciso manter na empresa uma atualização técnica constante, adotar protocolos clínicos e ter a capacidade de inovar tecnologicamente para acompanhar a dinâmica da carteira. Também é preciso acompanhar os avanços da medicina e ser capaz de ter processos ágeis e transparentes, sempre em cumprimento com as diversas regulamentações do setor”.
Para o futuro, o CEO da Triágil afirma que pretende continuar triplicando seu faturamento, como aconteceu nos quatro últimos anos, e no número de milhões de brasileiros impactados. “Crescemos e alcançamos 7 milhões de beneficiários monitorados diariamente, fazendo isto com recursos próprios e reinvestindo estes resultados. Agora, estamos prontos para uma jornada de crescimento ainda mais acelerada de tração e escala”, conclui Gustavo Rocha.
Website: https://www.linkedin.com/company/triagil/
